عاوز رأيكم فى نموذج أتصل بنا هذا (أرجو النقد)

[مبرمج]

السلام عليكم

أنا لازلت فى البداية مع لغة php وقد قمت بعمل سكربت بسيط ( أتصل بنا ) أرجو النقد

المثال الحى
http://golern.co.cc/contact/